Spinal Musküler Atrofi (SMA) Hastalığı Nedir?
Spinal Musküler Atrofi (SMA) Hastalığı Nedir? Bu makalemizde Spinal Musküler Atrofi (SMA) Hastalığı Nedir? SMA’ nın Tipleri Nedir? Dünyada ve Ülkemizdeki Tedavi Yöntemleri? SMA’ nın Belirtileri Nelerdir? ve Gebelikte SMA? Gibi sorulara cevap aradık.
Halk arasında SMA olarak bilinen Spinal musküler atrofi hastalığı kasları ve sinirleri etkileyen (nöromusküler) bir hastalık olup survival motor nöron (SMN) olarak adlandırılan bir gendeki mutasyonlar sonucu meydana gelmektedir. SMA beyin sapındaki ve spinal korddaki bazı hücrelerin çekirdeklerinin tutulduğu, hızla ilerleyip hücrelerin ölümüyle sonuçlanır. Buna bağlı olarak bireylerin yaşam kalitesi düşer, hayati fonksiyonlarını etkileyerek ölüme kadar giden süreci yaşamalarına neden olur. SMA otozomal resesif nöromuskuler hastalıktır.
SMA Hastalığının Tipleri Nelerdir?
SMA hastalığının 5 türü vardır. Bu sınıflandırma hastalığın başlangıç yaşı, ölüm yaşı ve bireyin motor fonksiyonlarındaki bozulmaya bağlı olarak yapılır. Bunlardan en ağır formu SMA 1’dir. Hastalığın şiddetine göre diğer formlar SMA 2, SMA 3 ve SMA 4 olarak adlandırılır. SMA 4 20’li yaşlardan sonra belirti vermeye başladığı için erişkin başlangıçlı SMA olarak bilinir. SMA 1 en sık görülen formudur ve prevelansı 1/80.000’dir.
SMA Hastalığının Tiplerine Göre Belirtileri
SMA 1 en ağır olan formu demiştik. Bu form Werdnig Hoffmann olarak da bilinir. Hastalık doğuştan başlar ve genellikle yaşam süreleri 2 yaş altındadır. Bu bireylerde hasta başını tutamaz, döndüremez ve oturamaz. Belirtilerden en ciddi olanı ise solunum güçlüğüdür bu yüzden mekanik solunum desteği olmadan yaşamlarını sürdüremez.
SMA 2’de hastalığın belirtileri 6. aydan sonra 18. aydan önce başlar. Çocuk oturabilir ancak yürüyemez. Solunum problemleri ve skolyoz mevcuttur. SMA 3 ise 18. aydan sonra belirtileri başlar. Bu çocuklar genellikle yürüyebilir. Kugelberg Welander hastalığı olarak da bilinen bu hastalıkta kas güçsüzlüğünden dolayı merdivenleri çıkarken zorlanır, sürekli düşmeler görülür. Kollarda da zayıflık vardır. Solunum güçlüğü görülmez.
Erişkin yaşlarda başlayan SMA 4’ te ise güç kaybı genellikle yavaş ilerler. Yıllar geçtikçe hareket etmede zorlanırlar. SMA hastalığının erkeklerde görülme sıklığı kadınlarda daha fazladır.
SMA tip 0 denilen formu ise doğum öncesi belirtiler başlar ve bebekler doğmadan ölürler. Bu hastalarda kalp defektleri ve motor-duyu nöron kaybı vardır. (1)
SMA VE GEBELİK
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden Karşıdağ ve arkadaşlarının sunduğu olguda 32 yaşında çeşitli tanı testleriyle SMA tip 3 tanısı konan 40 yaşındaki hasta acil servise başvurmuş tur. Daha önce hiç yürüyemeyen hasta 35 haftalık tekiz gebelik saptanmıştır. Gebeliği boyunca doktor kontrolüne gitmeyen hasta gebelikte yüksek tansiyon olarak adlandırılan preeklemsi tanılarıyla hastane yatırılıp sezaryene alınmıştır. 2400 gr canlı kız bebeği sezaryenle alınan hasta solunum yetersizliği sebebiyle bir gün yoğun bakıma alındıktan sonra dördüncü gün bebeği ile birlikte taburcu edilmiştir. Bu vakadan da anlaşılacağı üzere SMA hastalığına ve anesteziye bağlı olarak sezaryen sonrası yoğun bakım ihtiyacı doğmuş ancak yapılan girişimlerle hasta iyileşerek taburcu olmuştur. Hekimler yoğun bakımda ventilatör desteğine ihtiyaç duyulmadığını çalışmalarında belirtmişlerdir. Ancak her vakanın bu şekilde sonuçlanabileceği bilinmezdir. Bu yüzden SMA hastası bireylerde mutlaka hekim kontrolü önemlidir. (2)
SMA Tedavisi
SMA hastalığının tedavisi yakın zamanlara kadar solunum desteği, beslenme ve fiziksel rehabilitasyon gibi destekleyici tedavi şeklinde olmuştur.
İlerleyen teknolojik ve tıbbi gelişmeler ile SMA hastalığına ilaç tedavilerinin geliştirilmesi çalışmaları tüm hızıyla devam etmektedir. Deneysel çalışmalar için hayvan modellerinin oluşturulması SMA hastalığına ilişkin tedavi seçeneklerinin oluşturulmasında ve geliştirilmesinde önemli rol oynamıştır. Günümüzde SMA tedavisindeki amaç erken dönemde hastalıkla ilgili hücre ve doku gruplarında gen replasmanı, oligonükleotit gibi yöntemlerle SMN protein düzeyini arttırmaktır. Bu tip tedavi yöntemleri hastalığı tamamen kaldırmayı değil hastalığın ilerleyici kötü prognozunu yavaşlatmayı amaçlamaktadır.
SMA tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli etken madde ve yöntemler deney hayvanlarında ve klinikte araştırmacılar tarafından çalışılmaktadır. Günümüzde SMA tedavisinde kullanılmak üzere FDA onaylı üç tane ilaç vardır. Bunlar nusinersen, onasemnogene ve risdiplam’dır.
Nusinersen (Spinraza®) 90’ların sonlarında keşfedilerek sıçanlarda çalışılmış 2012 yılında klinik çalışmalarına başlanmıştır. 2016 Aralık’ da FDA’ dan, 2017 Mayıs’ da da Avrupa İlaç Kurumundan onay almıştır. İlaç intratekal yolla omurilik sıvısına enjekte edilmektedir. Tedaviye 14 gün arayla üç adet yükleme dozu, üçüncü dozdan 30 gün sonra dördüncü doz ile başlanmaktadır. Sonrasında her dört ayda bir verilmektedir. Her uygulamada 12 mg verilmektedir. İlacın onay alındıktan sonraki çalışmalarında hastalığı tamamen durdurmadığı ancak yavaşlattığı gösterilmiştir. Bu ilacın kullanılmasında en büyük engel maliyetidir. Doz başına 75.000 dolardır. Ülkemizde de 2017 ve 2019 yıllarında yayınlanan kararlar ile belirli koşulları sağlaması şartıyla SMA’ nın 1,2 ve 3 tipi için SGK tarafından ödeme kapsamına alınmıştır.
Onasemnogene Abeparvovec-xioi i (Zolgensma®)
Gen terapisi yöntemi olarak bilinen bu yöntemde virüsler kullanarak SMN geninin bir kopyasını hastaların motor nöron hücrelerine iletmek amaçlanır. SMA tip 1 için Mayıs 2019’ da FDA onay vermiştir. Hastanın kilosuna göre verilecek miktar değişir ve intravenöz (damar içine) olarak tek doz uygulanır. 2 milyon doların üzerinde fiyatı vardır. İlaç kullanımında karaciğerde ciddi stres yaratabilir. Ayrıca uzun dönem kortizonlu ilaç kullanmak gerekebilir.
Risdiplam (Evrysdi®)
FDA tarafından 2020 Ağustos’ta onaylanan ilaç 2 aylık ve daha büyük SMA hastaları için kullanılır. Oral solüsyon (şurup) olarak sunulan ilaç beyindeki fonksiyonel SMN proteinin üretimini arttırır. Klinik çalışmalarda bütün SMA tiplerinde etkinliği gösterilmiştir. Diğer tedavilere göre ucuz olmakla birlikte yıllık maliyeti 100.000 dolardan fazladır. Türkiye’ de henüz kullanılmamaktadır. (3)
SMA Tarama Testleri
Dünya geneli bu hastalığın taşıyıcılığının 1/50 olduğu sanılmaktadır. SMA, Amerika’da yenidoğan tarama panellerine 2018 yılında dahil edilmiştir. Son zamanlarda ülkemizde de konuyla ilişkili önemli gelişmeler olmuştur. Nitekim 6 Aralık 2021 itibariyle Sağlık Bakanı Fahrettin Koca evlilik öncesi ve tüm yenidoğan bebekleri SMA açısından tarama programını yıl bitmeden hayata geçireceklerini belirtmiştir. Şu anki tedavi yöntemlerine bakıldığında hastalığın semptomlarının görülmeden tedaviye başlanılması motor nöron fonksiyonlarını eski haline getirmektedir. Sonuç olarak erken tanı elzemdir. Ülkemizde bu yönde karar alınması sevindiricidir.
SMA hastalığında tanı hekim muayenesi, kreatin kinaz gibi kan değerlerinin yüksek olması ve genetik testler ile koyulmaktadır. Erken dönemde baş tutamama, kas zayıflığı, güçsüzlük, azalmış refleksler, ellerde titreme, baş kontrolünü sağlayamama, beslenme güçlüğü, cılız ses ve zayıf öksürük, kramp ve yürüme yeteneği kaybı ile yaşıtlarından geri kalma ile karakterize bir hastalıktır. Ebeveynler olarak çocuklarımızı iyi takip etmeliyiz. Erken dönemde tanının öneminden yukarıda bahsettik. Son zamanlarda çevremizde sıklıkla karşılaştığımız bu hastalığı yavaşlatmamız ve bazı motor sorunları geri döndürmemiz mümkün. Kendinizi, çocuğunuzu iyi tanıyın; sağlıkla kalın!
Kaynaklar
1. Canpolat M. , Kaçar Bayram A. , Bahadır O. , Per H. , Gümüş H. Dundar M. , Kumandaş S. Spinal Musküler Atrofi Olgularının Klinik Özellikleri. Güncel Pediatri. 2016; 14(1): 18-22.
2. Karşıdağ AY, Acıoğlu H, Kılınçoğlıu F, Kars B, Büyükbayrak E, Pirimoğlu M, Ünal O, Turan MC. Spinal Muskuler Atrofi ve Gebelik: Olgu Sunumu, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul,2012
3. Saracaloğlu A, Demiryürek AT, Spinal Musküler Atrofi (SMA) Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar ve Onaylı İlaçlar, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, Gaziantep, Türkiye,2021